Οι αιμορροΐδες είναι διογκωμένα αιμοφόρα αγγεία στο κάτω μέρος του ορθού. Είναι από τις πιο κοινές αιτίες παθολογίας του πρωκτού, και στη συνέχεια ενοχοποιούνται για σχεδόν οποιοδήποτε ορθοκολικό παράπονο από ασθενείς και επαγγελματίες υγείας. Συχνά προκύπτει σύγχυση επειδή ο όρος “αιμορροΐδα” έχει χρησιμοποιηθεί για να αναφέρεται τόσο σε φυσιολογικές ανατομικές δομές όσο και σε παθολογικές δομές. Ο όρος «αιμορροΐδες» αναφέρεται στην παθολογική εμφάνιση αιμορροϊδικών φλεβικών μαξιλαριών.
Τα αιμορροϊδικά φλεβικά μαξιλάρια είναι φυσιολογικές δομές του πρωκτού και είναι πάντα στην ανατομική τους θέση, (εκτός εάν έχει γίνει προηγούμενη παρέμβαση. Λόγω της πλούσιας αγγειακής τους παροχής, της εξαιρετικά ευαίσθητης θέσης τους και της τάσης να γεμίζουν με αίμα και να προπίπτουν, τα αιμορροϊδικά φλεβικά μαξιλάρια είναι κοινές αιτίες παθολογίας του πρωκτού.
Τα συμπτώματα μπορεί να κυμαίνονται από ήπια ενοχλητικά, όπως κνησμός, έως αρκετά ανησυχητικά, όπως αιμορραγία από το ορθό.
Αν και οι αιμορροΐδες είναι μια κοινή πάθηση που διαγιγνώσκεται στην κλινική πράξη, πολλοί ασθενείς ντρέπονται πολύ για να αναζητήσουν θεραπεία. Συνεπώς, ο πραγματικός επιπολασμός των παθολογικών αιμορροΐδων δεν είναι γνωστός. Επιπλέον, αν και οι αιμορροΐδες ευθύνονται για μεγάλο μέρος των ανορθικών παραπόνων, είναι σημαντικό να αποκλειστούν πιο σοβαρές παθήσεις, όπως άλλες αιτίες αιμορραγίας από το γαστρεντερικό (GI), πριν αποδοθούν αντανακλαστικά συμπτώματα στις αιμορροΐδες.
Σε μια μελέτη 198 ιατρών από διαφορετικές ειδικότητες, ο Grucela et al, βρήκε το ποσοστό της σωστής αναγνώρισης για επτά κοινές, καλοήθεις παθολογικές καταστάσεις του πρωκτού (συμπεριλαμβανομένου του πρωκτικού απόστημα, της ραγάδας και του συριγγίου, πρόπτωση εσωτερικής αιμορροΐδας, θρομβωμένη εξωτερική αιμορροΐδα, κονδυλώματα, πρόπτωση ορθού) ήταν μεγαλύτερο για τα κονδυλώματα και την πρόπτωση του ορθού και ήταν το χαμηλότερο για τις αιμορροϊδικές καταστάσεις. Δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ της διαγνωστικής ακρίβειας και των ετών εμπειρίας του γιατρού. Οι ερευνητές βρήκαν ότι η συνολική διαγνωστική ακρίβεια μεταξύ των γιατρών είναι 53,5%, με την ακρίβεια για τους χειρουργούς να είναι 70,4% και για τους υπόλοιπους γιατρούς μικρότερη από 50%.
Οι αιμορροΐδες δεν είναι κιρσοί !!! Είναι συστάδες αγγειακού ιστού (π.χ. αρτηρίδια, φλεβίδια, αρτηριοφλεβικές συνδέσεις), λείων μυών (π.χ. μυς Treitz) και συνδετικού ιστού που επενδύονται από το φυσιολογικό επιθήλιο του πρωκτικού πόρου. Η αιμορροϊδική αιμορραγία είναι αρτηριακή και όχι φλεβική. Αυτή η απόδειξη υποστηρίζεται από το έντονο κόκκινο χρώμα και το αρτηριακό pH του αίματος.
Οι αιμορροΐδες ταξινομούνται με βάση την ανατομική τους προέλευση εντός του πρωκτικού πόρου και από τη θέση τους σε σχέση με την οδοντωτή γραμμή. Έτσι, κατηγοριοποιούνται σε εσωτερικές και εξωτερικές αιμορροΐδες (δείτε την παρακάτω εικόνα).
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες αναπτύσσονται από το εξώδερμα και καλύπτονται από πλακώδες επιθήλιο, ενώ οι εσωτερικές αιμορροΐδες προέρχονται από το εμβρυϊκό ενδόδερμα και είναι επενδεδυμένες με το κολονοειδές επιθήλιο του βλεννογόνου του πρωκτού. Ομοίως, οι εξωτερικές αιμορροΐδες νευρώνονται από δερματικά νεύρα που τροφοδοτούν την περιπρωκτική περιοχή. Αυτά τα νεύρα περιλαμβάνουν το πνευμονογαστρικό νεύρο και το ιερό πλέγμα. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες δεν τροφοδοτούνται από σωματικά αισθητήρια νεύρα και επομένως δεν μπορούν να προκαλέσουν πόνο. Στο επίπεδο της οδοντωτής γραμμής, οι εσωτερικές αιμορροΐδες «αγκυρώνονται» στον υποκείμενο μυ από τον αιωρούμενο σύνδεσμο του βλεννογόνου.
Τα αιμορροϊδικά φλεβικά μαξιλάρια είναι ένα φυσιολογικό τμήμα του ανθρώπινου ορθού και προέρχονται από τον υποεπιθηλιακό συνδετικό ιστό εντός του πρωκτικού πόρου. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες έχουν τρία κύρια μαξιλάρια, τα οποία βρίσκονται στην αριστερή πλάγια, δεξιά οπίσθια (πιο συχνή) και δεξιά πρόσθια περιοχή του πρωκτικού πόρου. Ωστόσο, αυτός ο συνδυασμός βρίσκεται μόνο στο 19% των ασθενών. Οι αιμορροΐδες μπορούν να βρεθούν σε οποιαδήποτε θέση μέσα στο ορθό.
Αυτά τα ανατομικά μαξιλάρια, περιβάλλουν και υποστηρίζουν αναστομώσεις μεταξύ των άνω ορθικών αρτηριών και των άνω, μεσαίων και κάτω φλεβών του ορθού. Περιέχουν επίσης ένα υποεπιθηλιακό στρώμα λείου μυός, συμβάλλοντας στον όγκο των μαξιλαριών. Ο φυσιολογικός αιμορροϊδικός ιστός αντιπροσωπεύει περίπου το 15-20% της πρωκτικής πίεσης ηρεμίας και παρέχει σημαντικές αισθητηριακές πληροφορίες, επιτρέποντας τη διαφοροποίηση μεταξύ στερεού, υγρού και αερίου, βοηθώντας έτσι τον μηχανισμό της εγκράτεια.
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες παροχετεύονται μέσω της άνω φλέβας του ορθού στο πυλαίο σύστημα. Οι εξωτερικές αιμορροΐδες παροχετεύονται μέσω της κάτω φλέβας του ορθού στην κάτω κοίλη φλέβα. Πλούσιες αναστομώσεις υπάρχουν μεταξύ αυτών των δύο και της μέσης ορθικής φλέβας, που συνδέουν την πυλαία και τη συστηματική κυκλοφορία.
Οι μικτές αιμορροΐδες είναι συρρέουσες εσωτερικές και εξωτερικές αιμορροΐδες.
Ο όρος αιμορροΐδες σχετίζεται συνήθως με τα συμπτώματα που προκαλούνται από τις αιμορροΐδες. Οι αιμορροΐδες υπάρχουν σε υγιή άτομα. Όταν αυτά τα αγγειακά μαξιλάρια προκαλούν συμπτώματα, αναφέρονται ως αιμορροΐδες. Οι αιμορροΐδες γενικά προκαλούν συμπτώματα όταν μεγεθύνονται, φλεγμονώνονται, θρομβώνονται ή προπτύσσονται.
Τα περισσότερα συμπτώματα προέρχονται από διευρυμένες εσωτερικές αιμορροΐδες. Η μη φυσιολογική διόγκωση των μαξιλαριών του πρωκτού προκαλεί διαστολή και διόγκωση των αρτηριοφλεβικών πλέγματος. Αυτό οδηγεί σε διάταση των αιωρούμενων μυών και τελικά πρόπτωση του ορθικού ιστού μέσω του πρωκτικού πόρου. Ο διογκωμένος βλεννογόνος του πρωκτού τραυματίζεται εύκολα, οδηγώντας σε αιμορραγία από το ορθό που είναι τυπικά έντονο κόκκινο λόγω της υψηλής περιεκτικότητας σε οξυγόνο στο αίμα εντός των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων. Η πρόπτωση οδηγεί σε ερεθισμό της περιοχής και εκκρίσεις βλέννας (προκαλώντας κνησμό) και προδιαθέτει σε εγκλεισμό, στραγγαλισμό και θρόμβωση των αιμορροΐδων.
Αν και πολλοί ασθενείς και κλινικοί γιατροί πιστεύουν ότι οι αιμορροΐδες προκαλούνται από χρόνια δυσκοιλιότητα, παρατεταμένο κάθισμα και έντονη καταπόνηση, υπάρχουν λίγα στοιχεία που να υποστηρίζουν μια αιτιολογική σχέση. Μερικές από αυτές τις πιθανές αιτιολογίες συζητούνται εν συντομία παρακάτω.
Μειωμένη φλεβική επιστροφή
Οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι οι δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες προκαλούν κόπρανα μικρού διαμετρήματος, που έχουν ως αποτέλεσμα καταπόνηση κατά την αφόδευση. Αυτή η αυξημένη πίεση προκαλεί διόγκωση των αιμορροΐδων, πιθανώς παρεμποδίζοντας τη φλεβική επιστροφή. Η εγκυμοσύνη και η ασυνήθιστα υψηλή τάση του έσω σφιγκτήρα μπορεί επίσης να προκαλέσει αιμορροϊδικά προβλήματα, πιθανώς μέσω του ίδιου μηχανισμού, που θεωρείται ότι είναι η μειωμένη φλεβική επιστροφή. Το παρατεταμένο κάθισμα σε τουαλέτα (π.χ. κατά τη διάρκεια της ανάγνωσης) πιστεύεται ότι προκαλεί ένα σχετικό πρόβλημα φλεβικής επιστροφής στην περιπρωκτική περιοχή (φαινόμενο τουρνικέ), με αποτέλεσμα μεγεθυντικές αιμορροΐδες. Η γήρανση προκαλεί αποδυνάμωση των δομών στήριξης, γεγονός που διευκολύνει την πρόπτωση. Η αποδυνάμωση των δομών στήριξης μπορεί να συμβεί ήδη από την τρίτη δεκαετία της ζωής.
Καταπόνηση και δυσκοιλιότητα
Η καταπόνηση και η δυσκοιλιότητα θεωρούνταν από καιρό ως ένοχοι για το σχηματισμό αιμορροΐδων. Αυτό μπορεί να είναι αλήθεια, μπορεί και όχι. Οι ασθενείς που αναφέρουν αιμορροΐδες έχουν τόνο ηρεμίας του καναλιού που είναι υψηλότερος από τον κανονικό. Ενδιαφέρον, ο τόνος ηρεμίας είναι χαμηλότερος μετά την αιμορροϊδεκτομή από ότι πριν από τη διαδικασία.
Εγκυμοσύνη
Η εγκυμοσύνη σαφώς προδιαθέτει τις γυναίκες σε συμπτώματα από αιμορροΐδες, αν και η αιτιολογία είναι άγνωστη. Σημειωτέον, οι περισσότεροι ασθενείς επανέρχονται στην προηγουμένως ασυμπτωματική κατάστασή τους μετά τον τοκετό. Η σχέση μεταξύ εγκυμοσύνης και αιμορροΐδων προσδίδει αξιοπιστία στις ορμονικές αλλαγές ή την άμεση πίεση ως ένοχο.
Πυλαία υπέρταση και κιρσοί του πρωκτού
Η πυλαία υπέρταση έχει συχνά αναφερθεί σε συνδυασμό με τις αιμορροΐδες. Ωστόσο, τα αιμορροϊδικά συμπτώματα δεν εμφανίζονται πιο συχνά σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση από ό,τι σε αυτούς που δεν την έχουν και η μαζική αιμορραγία από αιμορροΐδες σε αυτούς τους ασθενείς είναι ασυνήθιστη. Η αιμορραγία πολύ συχνά περιπλέκεται από πηκτικότητα. Εάν διαπιστωθεί αιμορραγία, προτείνεται άμεση συρραφή με ράμματα του αιμορροϊδικού αγγείου.
Οι ανορθικοί κιρσοί είναι συχνοί σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση. Οι κιρσοί εμφανίζονται στο μέσο ορθό, στις συνδέσεις μεταξύ του πυλαίου συστήματος και της μέσης και κάτω φλέβας του ορθού. Οι κιρσοί εμφανίζονται πιο συχνά σε ασθενείς που δεν είναι κιρρωτικοί και σπάνια αιμορραγούν. Η θεραπεία συνήθως κατευθύνεται στην υποκείμενη πυλαία υπέρταση. Ο έκτακτος έλεγχος της αιμορραγίας μπορεί να επιτευχθεί με απολίνωση με ράμματα.
Άλλοι παράγοντες κινδύνου
Άλλοι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται ιστορικά με την ανάπτυξη αιμορροΐδων περιλαμβάνουν τους ακόλουθους:
Έλλειψη όρθιας στάσης
Οικογενειακή τάση
Υψηλότερη κοινωνικοοικονομική κατάσταση
Χρόνια διάρροια
Κακοήθεια του παχέος εντέρου
Ηπατική νόσος
Παχυσαρκία
Αυξημένη πρωκτική πίεση ηρεμίας
Τραυματισμός σπονδηλικής στήλης
Απώλεια του μυϊκού τόνου του ορθού
Χειρουργική ορθού
Πρωκτική επαφή
Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, συμπεριλαμβανομένης της ελκώδους κολίτιδας και της νόσου του Crohn
Παθοφυσιολογία συμπτωμάτων εσωτερικών αιμορροΐδων
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες δεν μπορούν να προκαλέσουν δερματικό πόνο, επειδή βρίσκονται πάνω από την οδοντωτή γραμμή και δεν νευρώνονται από τα δερματικά νεύρα. Ωστόσο, μπορεί να αιμορραγούν, να προπέσουν και, ως αποτέλεσμα της εναπόθεσης ενός ερεθιστικού στο ευαίσθητο περιπρωκτικό δέρμα, να προκαλέσουν κνησμό και ερεθισμό του περιπρωκτού. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες μπορούν να προκαλέσουν περιπρωκτικό πόνο προβάλλοντας και προκαλώντας σπασμό του συμπλέγματος σφιγκτήρα γύρω από τις αιμορροΐδες. Αυτός ο σπασμός έχει ως αποτέλεσμα την ενόχληση ενώ εκτίθενται οι πρόπτωση αιμορροΐδες.
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες μπορούν επίσης να προκαλέσουν οξύ πόνο όταν εγκλωβίζονται και στραγγαλίζονται. Και πάλι, ο πόνος σχετίζεται με τον σπασμό του συμπλέγματος του σφιγκτήρα. Ο στραγγαλισμός με νέκρωση μπορεί να προκαλέσει πιο βαθιά ενόχληση. Όταν συμβαίνουν αυτά τα καταστροφικά γεγονότα, ο σπασμός του σφιγκτήρα συχνά προκαλεί συνοδό εξωτερική θρόμβωση. Η εξωτερική θρόμβωση προκαλεί οξύ δερματικό πόνο. Αυτός ο συνδυασμός συμπτωμάτων αναφέρεται ως οξεία αιμορροϊδική κρίση και συνήθως απαιτεί επείγουσα χειρουργική θεραπεία.
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες προκαλούν συνήθως ανώδυνη αιμορραγία με τις κινήσεις του εντέρου. Το καλυπτικό επιθήλιο καταστρέφεται από τη σκληρή κίνηση του εντέρου και οι υποκείμενες φλέβες αιμορραγούν. Με τον σπασμό του συμπλέγματος του σφιγκτήρα που αυξάνει την πίεση, οι εσωτερικές αιμορροϊδικές φλέβες μπορεί να εκτοξευθούν.
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες μπορούν να εναποθέσουν βλέννα στον περιπρωκτικό ιστό με πρόπτωση. Αυτή η βλέννα με μικροσκοπικά περιεχόμενα κοπράνων μπορεί να προκαλέσει τοπική δερματίτιδα, με συνοδό κνησμό.
Παθοφυσιολογία συμπτωμάτων εξωτερικών αιμορροΐδων
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες προκαλούν συμπτώματα με δύο τρόπους. Πρώτον, μπορεί να εμφανιστεί οξεία θρόμβωση της υποκείμενης εξωτερικής αιμορροϊδικής φλέβας. Η οξεία θρόμβωση συνήθως σχετίζεται με ένα συγκεκριμένο συμβάν, όπως η σωματική καταπόνηση, η καταπόνηση με δυσκοιλιότητα, μια περίοδος διάρροιας ή μια αλλαγή στη διατροφή. Αυτά είναι οξεία, επώδυνα γεγονότα.
Ο πόνος προκύπτει από την ταχεία διάταση του νευρωμένου δέρματος από τον θρόμβο και το γύρω οίδημα. Ο πόνος διαρκεί 7-14 ημέρες και υποχωρεί με την υποχώρηση της θρόμβωσης. Με αυτήν την αποδρομή της οξείας φάσης, το τεντωμένο ανόδερμα παραμένει ως περίσσεια δέρματος ή δερματικό ράκος. Οι εξωτερικές θρομβώσεις περιστασιακά διαβρώνουν το υπερκείμενο δέρμα και προκαλούν αιμορραγία. Η υποτροπή εμφανίζεται περίπου στο 40-50% των περιπτώσεων, στο ίδιο σημείο (επειδή η υποκείμενη κατεστραμμένη φλέβα παραμένει εκεί). Η απλή αφαίρεση του θρόμβου αίματος και η αφαίρεση της εξασθενημένης φλέβας στη θέση της, αντί να αφαιρεθεί η προσβαλλομένη φλέβα με τον θρόμβο, θα προδιαθέσει τον ασθενή σε υποτροπή.
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες μπορεί επίσης να προκαλέσουν δυσκολίες υγιεινής, με το περίσσιο, περιττό δέρμα που έχει απομείνει μετά από οξεία θρόμβωση (δερματικό ράκος) να ευθύνεται για αυτά τα προβλήματα. Οι εξωτερικές αιμορροϊδικές φλέβες που βρίσκονται κάτω από το περιπρωκτικό δέρμα προφανώς δεν μπορούν να προκαλέσουν προβλήματα υγιεινής. Ωστόσο, η περίσσεια δέρματος στην περιπρωκτική περιοχή μπορεί να επηρεάσει μηχανικά τον καθαρισμό.
Επιδημιολογία
Παγκοσμίως, ο επιπολασμός των συμπτωματικών αιμορροΐδων υπολογίζεται στο 4,4% στο γενικό πληθυσμό. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, έως και το ένα τρίτο των 10 εκατομμυρίων ατόμων με αιμορροΐδες αναζητούν ιατρική θεραπεία, με αποτέλεσμα 1,5 εκατομμύριο σχετικές συνταγές ετησίως.
Οι ασθενείς που παρουσιάζουν αιμορροϊδική νόσο είναι πιο συχνά λευκοί, από υψηλότερη κοινωνικοοικονομική κατάσταση και από αγροτικές περιοχές. Δεν υπάρχει γνωστή προδιάθεση για το φύλο, αν και οι άνδρες είναι πιο πιθανό να αναζητήσουν θεραπεία. Ωστόσο, η εγκυμοσύνη προκαλεί φυσιολογικές αλλαγές που προδιαθέτουν τις γυναίκες να αναπτύξουν συμπτωματικές αιμορροΐδες. Καθώς η εγγενής μήτρα διαστέλλεται, συμπιέζει την κάτω κοίλη φλέβα, προκαλώντας μειωμένη φλεβική επιστροφή και περιφερική διόγκωση.
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες εμφανίζονται πιο συχνά σε νεαρούς και μεσήλικες ενήλικες παρά σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας. Ο επιπολασμός των αιμορροΐδων αυξάνεται με την ηλικία, με κορύφωση σε άτομα ηλικίας 45-65 ετών.
Πρόγνωση
Οι περισσότερες αιμορροΐδες υποχωρούν αυθόρμητα ή μόνο με συντηρητική ιατρική θεραπεία. Ωστόσο, οι επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν θρόμβωση, δευτερογενή μόλυνση, έλκος, απόστημα και ακράτεια. Το ποσοστό υποτροπής με μη χειρουργικές τεχνικές είναι 10-50% σε μια περίοδο 5 ετών, ενώ αυτό της χειρουργικής αιμορροϊδεκτομής είναι μικρότερο από 5%.
Όσον αφορά τις επιπλοκές από τη χειρουργική επέμβαση, οι καλά εκπαιδευμένοι χειρουργοί θα πρέπει να αντιμετωπίζουν επιπλοκές σε λιγότερο από 5% των περιπτώσεων. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν στένωση, αιμορραγία, μόλυνση, υποτροπή, μη επουλωτικά τραύματα και σχηματισμό συριγγίου. Η κατακράτηση ούρων σχετίζεται άμεσα με την αναισθητική τεχνική που χρησιμοποιείται και με τα περιεγχειρητικά υγρά που χορηγούνται. Ο περιορισμός των υγρών και η τακτική χρήση τοπικής αναισθησίας μπορεί να μειώσει την κατακράτηση ούρων σε λιγότερο από 5%.
Οξεία αιμορροϊδική κρίση
Η οξεία αιμορροϊδική κρίση είναι ένα σπάνιο συμβάν που συνήθως απαιτεί επείγουσα θεραπεία. Ο μηχανισμός δράσης είναι μια μεγάλη εσωτερική πρόπτωση αιμορροΐδων. Ο μηχανισμός του σφιγκτήρα συμπιέζει, εγκλωβίζοντας τις εσωτερικές αιμορροΐδες και στραγγαλίζοντας τις. Ο σπασμός που προκύπτει προκαλεί οίδημα και περιστασιακά θρόμβωση των εξωτερικών αιμορροΐδων. Ο πόνος και το πρήξιμο που προκύπτει είναι δραματικά και πολύ επώδυνα. Η επείγουσα χειρουργική εκτομή είναι ασφαλής και, με τη διατήρηση του ανοδέρματος, παρέχει καλή ανακούφιση. Έχει αναφερθεί ταχεία ανακούφιση από τον πόνο με ιατρική εκτομή θρομβώσεων και απολίνωση εσωτερικών αιμορροΐδων.
Εκτομή θρόμβων
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες γενικά προκαλούν συμπτώματα λόγω οξέων θρομβώσεων, επαναλαμβανόμενων θρομβώσεων ή προβλημάτων υγιεινής. Προσδιορίζουμε το προσβλητικό αγγειακό σύμπλεγμα και υπό τοπική αναισθησία και εκτελούμε εκτομή του υπερκείμενου δέρματος και των υποκείμενων φλεβών.
Η εκπυρήνωση της θρόμβωσης από μόνη της μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή της αιμορροΐδας στο ίδιο σημείο. Η εκτομή της υποκείμενης φλέβας αποτρέπει πλήρως αυτό το συμβάν.
Θυμηθείτε, οι οξείες θρομβώσεις υποχωρούν αυθόρμητα σε 10-14 ημέρες. Ως εκ τούτου, ένας ασθενής που παρουσιάζεται αργά και έχει μειωμένο πόνο, είναι καλύτερα να μείνει χωρίς παρέμβαση. Η υποτροπή εμφανίζεται έως και στο 50% των περιπτώσεων όταν οι θρομβώσεις μένουν μόνες τους.
Χειρουργική αιμορροϊδεκτομή
Η χειρουργική αιμορροϊδεκτομή είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για όλες τις αιμορροΐδες και συγκεκριμένα ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Η συντηρητική ή μη χειρουργική θεραπεία αποτυγχάνει (επίμονη αιμορραγία ή χρόνια συμπτώματα)
- Αιμορροΐδες βαθμού III και IV με έντονα συμπτώματα
- Παρουσία συνοδών ορθοκολικών καταστάσεων (π.χ. σχισμή ή συρίγγιο του πρωκτού, προβλήματα υγιεινής που προκαλούνται από μεγάλες δερματικές ετικέττες, ιστορικό πολλαπλών εξωτερικών θρομβώσεων ή εσωτερικές αιμορροΐδες) που απαιτούν χειρουργική επέμβαση
- Προτίμηση ασθενούς
Περίπου το 5-10% των ατόμων με αιμορροΐδες χρειάζονται τελικά χειρουργική αιμορροϊδεκτομή. Η σωστή αναισθητική φροντίδα (ειδικά εάν η τοπική αναισθησία με συμπληρωματική ενδοφλέβια καταστολή), η προσοχή στον περιεγχειρητικό περιορισμό υγρών και οι προσεκτικές μετεγχειρητικές οδηγίες μπορούν να διευκολύνουν την ανάρρωση του ασθενούς.
Μη Laser έναντι αιμορροϊδεκτομής με Laser
Η αιμορροϊδεκτομή με λέιζερ, σε αντίθεση με τις συμβατικές τεχνικές νυστέρι και ηλεκτροκαυτηριασμού, συνδέεται με πολλούς μύθους. Τα εργοστάσια αιμορροϊδεκτομής έχουν διαφημίσει τον ανώδυνο ή μειωμένο πόνο και τη συντόμευση των χρόνων επούλωσης ως πλεονεκτήματα για την εκτέλεση αιμορροϊδεκτομών με λέιζερ. Καμία τεκμηριωμένη μελέτη δεν υποστηρίζει αυτούς τους ισχυρισμούς. Στην πραγματικότητα, μια προοπτική μελέτη δεν βρήκε διαφορά μεταξύ αιμορροϊδεκτομής με νυστέρι και λέιζερ. [44] Ο αναγνώστης παραπέμπεται σε κατάλληλα σχολικά βιβλία για να δει περιγραφές των τεχνικών που χρησιμοποιούνται. [45, 46]
Xειρουργική επέμβαση με αυτόματο κυκλικό κοπτοράπτη (PPH)
Η χειρουργική επέμβαση με αυτόματο κυκλικό κοπτοράπτη για συρραφή των αιμορροϊδικών αγγείων και του αιμορροϊδικού ιστού, ή Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH), η οποία περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1997-1998 και κατέχει εξέχουσα θέση ακόμα και σήμερα. Αυτή η διαδικασία χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία εσωτερικών αιμορροΐδων που δεν επιδέχονται συντηρητικές και μη χειρουργικές θεραπείες. Η PPH προτείνεται για ασθενείς με μεγάλες εσωτερικές αιμορροΐδες και μικρή πρόπτωση. Η χρήση αναλγητικών φαρμάκων και η ανάρρωση είναι σημαντικά μειωμένη σε σύγκριση με τη συμβατική χειρουργική επέμβαση αιμορροΐδων.
Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, χρησιμοποιείται ένα ειδικά σχεδιασμένο κυκλικό συρραπτικό. Η τεχνική περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός ράμματος στο βλεννογόνο και το υποβλεννογόνιο στρώμα περιφερειακά, περίπου 3-4 cm πάνω από την οδοντωτή γραμμή. Το συρραπτικό τοποθετείται και κλείνει αργά γύρω από τον συραμμένο ιστό. Λαμβάνεται μέριμνα ώστε να τραβηχτεί η περίσσεια του εσωτερικού αιμορροϊδικού ιστού στο συρραπτικό. Το συρραπτικό πυροδοτείται, αφαιρώντας τον πλεονάζοντα ιστό και τοποθετώντας μια κυκλική γραμμή συρραπτικών πάνω από την οδοντωτή γραμμή, με αποτέλεσμα την εκτομή του υπερβολικού εσωτερικού αιμορροϊδικού ιστού.
Η PPH δεν επηρεάζει άμεσα τον εξωτερικό ιστό. Οι αναφορές έχουν περιγράψει συρρίκνωση του εξωτερικού αιμορροϊδικού ιστού μετά από PPH, πιθανώς από μειωμένη ροή αίματος. Έχουν επίσης αναφερθεί καλά αποτελέσματα από PPH σε συνδυασμό με εκτομή των δερματικών ρακών.
Διαπρωκτική αιμορροϊδική απολίνωση καθοδηγούμενη με Doppler
Η καθοδηγούμενη με Doppler διαπρωκτική απολίνωση των αιμορροϊδικών αγγέιων (THD Doppler) φαίνεται να είναι μια άλλη εξίσου καλή θεραπεία των αιμορροΐδων, στην οποία αναγνωρίζεται το αιμορροϊδικό αγγείο και απολινώνεται με μια ραφή.
Απολίνωση αιμορροϊδικής αρτηρίας και αποκατάσταση του ορθού
Η απολίνωση της αιμορροϊδικής αρτηρίας (HAL) και η αποκατάσταση του ορθού (RAR) (HAL με βλεννοκοπεξία) είναι άλλες ελάχιστα επεμβατικές εναλλακτικές λύσεις στη συμβατική αιμορροϊδεκτομή που υπόσχονται παρατεταμένη ανακούφιση σε ασθενείς με συμπτωματική αιμορροϊδική νόσο. Μια αναδρομική μονοκεντρική μελέτη 408 ασθενών με αιμορροΐδες βαθμού ΙΙ που έλαβαν θεραπεία με HAL και αιμορροΐδες βαθμού III και IV που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με RAR αποκάλυψε συνολικό ποσοστό επιπλοκών 29%
